Fellowship见闻 | 美国克利夫兰诊所见闻

摘要: 「2017 CAOS-PIA International Fellowship Program」项目火热报名中


CAOS致力于骨科医师的继续教育,Travelling Fellowship 项目旨为青年骨科医师提供海外学习交流机会。目前,已顺利送出百余位骨科精英前往世界一流骨科中心学习。归国学员满载而归,感言颇多。


CAOS特邀进修医师们写下他们的经历,做成分享系列,希望对其他医师有所帮助。此外,「2017 CAOS-PIA International Fellowship Program」项目火热进行中,点击最下方「阅读原文」参与报名。


作者简介


夏天,上海市第一人民医院骨科主治医师。毕业于复旦大学医学院(原上海医科大学),获临床医学硕士学位。致力于微创脊柱外科的研究和临床工作。发表学术论文十余篇,参译参编学术著作3部,主持上海市科委基金一项,授权专利5项,现任中国康协肢残委青年委员、脊柱外科学组委员兼秘书,上海市中西医结合学会微创骨科专业委员会委员。


2017年5月至7月,通过中国医师协会骨科分会及AOSpine组织的青年医生海外进修计划,我参访了美国克利夫兰诊所脊柱健康中心(Center for Spine Health)。三个月的访问使我丰富了知识,增长了见识,也获得了难得的静心思考的机会,收获良多。



医院介绍


克利夫兰诊所是世界著名的医疗中心,在2016至2017年度美国新闻和世界报道的美国医院排名中上升至第2位。脊柱健康中心属于神经病学科这个大学科范畴内,但并非隶属于神经外科,而是一个独立的科室。较为有特色的是脊柱健康中心内不仅有外科医生,还有疼痛、康复医生的共同参与,为脊柱疾病患者提供完整的诊疗方案。


在本次访问中,承蒙脊柱健康中心主任Thomas Mroz医生的指导,除了跟随他的日常诊疗工作外,在他的安排和协助下,我得以同时参观中心其他医生的门诊、手术及操作,并参与科室内的讲座和讨论。在访问期间,Thomas Mroz医生以及脊柱健康中心的其他成员,对我和其他访问医生提出的问题不厌其烦地解答,也使我受益匪浅。

美国克利夫兰诊所脊柱健康中心


进修经历



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脊柱外科手术



脊柱健康中心施行的脊柱翻修手术数量之多令我惊叹。在访问期间,我参观到的脊柱翻修手术数量超过过去十年自己工作中遇到的数量,而且种类繁多:包括减压术后复发、相邻节段退变、矫形术后邻近节段后凸及融合失败等。病人来源于多年前手术病人症状再发、其他医院处理失败转诊以及本院手术失败后的复查等。造成这一现状的原因是既往接受脊柱手术的人群基数庞大,对生活质量要求较高,加之克利夫兰诊所是值得信赖的顶尖医院,基层医院也愿意将这些复杂病例转诊过来,接受最好的照料。可以想见的是,随着脊柱外科的发展,我国此类病患和手术的数量也会逐步增多。


由于市场运营的关系,脊柱内镜手术在美国并没有被广泛应用。但我有幸在克利夫兰诊所见到已经开始有医生在尝试开展这类手术。与我们平时更多使用的TESSYS技术不同,当地医生采用的是Yeung氏技术,也恰好让我对此有了更加直观的认识。我的体会是,Yeung氏技术虽然出现较早,适应证较窄,但是选择合适的病例,仍然是有效且风险较低的方法,我们对于新旧技术间的迭代,不应有太绝对的观点。



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医疗、医院、医生



克利夫兰诊所是一个典型的医生集团医院。在这个医院中,医生不再独立执业,而是受雇于医院,并被高效整合起来,以发挥最大的效能,同时提高效率、降低成本。在脊柱中心内部,医生会根据门诊病人的病情,选择合适的治疗手段,外科医生和疼痛科医生间的转介非常顺畅。医院不同专业科室间在手术中的协作也令人赞叹,比如血管外科医生协助腰椎前路的手术暴露,头颈外科医生协助颈椎翻修手术切口暴露等。我曾看到一台颈胸交界处椎管内外占位的病例,脊柱外科医生、头颈外科医生和胸外科医生同台手术的景象。我看到一台颈椎后路手术中出现了椎动脉损伤出血的危急并发症,在脊柱外科医生判断无法自行处理的情况下,短短十分钟之内,完成科室内汇报,神经外科医生及整个护理团队齐齐到位,手术显微镜及手术器械等也安排妥当,半小时后血管缝合完毕,动员效率之高让我十分惊叹。

这种医生整合于医院的模式,与我们国内的公立医院有很大的相似之处,我也改变了以往医生似乎只有自由执业才是最佳出路的观念。在临床上,医院倡导“以病人为中心”与“病人至上”的观念颇为相似,与此同时,也要通过加强科研和教学,实现建设研究型医院之路。而吸纳周边和域外医院形成医疗集团也是我们很多医院正在实施的战略,但三甲医院的服务似乎很难真正输送到基层医院。这就需要我们思考背后的原因,并找到解决办法。



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科室建设



在克利夫兰诊所访问期间,除了科室的主诊医生外,病房里、门诊上、手术室中活跃着大量fellow、住院医生和医学生。而临床工作中每个优秀的主诊医生同时也是优秀的教员,无论是在手术台上,还是在门诊,对学生倾囊相授,全力支持,即便是面对我们提问,也都愿意详细解释,这一点令我感动。在脊柱健康中心,还有一块专门的公告板吸引了我的注意,上面张贴着正在进行的所有临床研究项目。

作为临床科室,临床研究成果是最受重视的,每有文章发表,都会展示于另一个公告牌上。每项临床研究有均由一名主诊医生主持,并有专门的秘书负责具体事务,医学生参与,其他医生有合适入组的病例,可以在门诊随时取用知情同意书,通知秘书入组。临床研究需要长期、大量、耐心、细致的工作,在我们现有的评价体系中,有点“吃力不讨好”的感觉,因此不太受重视,这是值得临床医生及卫生管理部门深思的问题。



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优化医疗流程和医患关系的努力



在访问期间,我见到不少辗转慕名而来的患者,希望在此得到最好的诊治。在“患者至上(Patient First)”的理念支持之下,为了能给患者提供更好的服务,医院在科室和流程设置上显得更加灵活,体现以“疾病”为中心的临床服务模式。

直立行走使人类成为了伟大的物种,同时也带来了脊柱疾病的巨大困扰。脊柱疾病的诊疗涉及多个学科,单是脊柱外科作为神经外科和骨科的“跨界”学科,本身就已经存在着诸多的矛盾。除了外科手术,脊柱疾病的治疗还涉及药物治疗、物理治疗、疼痛介入治疗等,在中国还有传统医学治疗手段,各个专科知识体系、诊断方法、治疗理念都不一样,甚至相互矛盾,患者无所适从。克利夫兰诊所创造性地将脊柱相关专科的医生集中到了一起,运营独立于各母专科,医务人员经过共同的知识体系培训,将脊柱疾病患者诊疗纳入共同的体系中,接受完整而一致的医疗服务。这样不仅提高了诊疗水平和效率,提高了患者的满意度并降低了运营成本,而且使克利夫兰诊所脊柱健康中心获得了更大的竞争优势。


以上是我在克利夫兰诊所脊柱健康中心访问的总结。非常感谢中国医师协会骨科分会以及AOSpine组织给我这个向顶尖医疗机构学习的机会,同时也非常感谢上海市第一人民医院及我所在的骨科为我本次出访提供的便利和支持。除了获得了更多的知识和见识,我的个人生活和外语应用的能力也有了不少提高。三个月的访问时间虽短,但无疑会成为我人生中最宝贵的财富之一。


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